本 期 目 录


药物信息

他汀与其他药物联用的剂量限制... - 1 -

美国警告钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂致血液中酸过多和严重尿路感染风险... - 2 -

美国取消对含罗格列酮糖尿病药物的风险评估和减低策略... - 3 -

加拿大提醒替格瑞洛的出血风险... - 4 -


会议共识

ADA2016：1型2型糖尿病降糖策略汇总... - 4 -


专题讨论

静脉药物渗出/外渗的认识与处理... - 11 -




药物信息




他汀与其他药物联用的剂量限制
血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及其心脑血管事件的独立危险因素。他汀类药物是安全有效的调脂药物，虽然老年人对他汀类药物耐受性良好，但老年患者常合并多种疾病并联合多种药物治疗，临床中必须警惕他汀类药物与其他药物之间的相互作用，密切监测药物不良反应。

临床常用的他汀类药物，如辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀经肝脏CYP 3A4代谢；氟伐他汀主要经CYP2C9代谢；瑞舒伐他汀90%以原形排泄，约10%经CYP2C9代谢；普伐他汀、匹伐他汀不通过CYP3A4代谢。

经CYP3A4代谢的他汀类药物，与CYP3A4抑制剂联合应用时可增加不良反应的发生风险，甚至增加横纹肌溶解等严重不良反应。与他汀类药物合用导致不良反应增加的CYP3A4抑制剂有：大环内酯类抗生素（如红霉素、克拉霉素）、吡咯类抗真菌药（如奈法唑酮、伊曲康唑）、利福平、贝特类（尤其是吉非贝齐）、环孢素、他莫昔芬、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫䓬、卡维地洛、西咪替丁、质子泵抑制剂、HIV蛋白酶抑制剂。此外，大量饮用西柚汁、酗酒等也增加发生肌病的风险。环孢素、胆汁酸盐、硫酸盐、甲状腺素、甲氨蝶呤等影响有机阴离子转运多肽2（OATP2）介导的匹伐他汀转运，应避免与匹伐他汀合用。

下表列出了他汀类药物与相互作用的药物联用时的剂量限制：


参考资料：Kelick ka, Bottorff M, Toth PP. A clinician’s guide to statin drug-drug interactions[J]. J Clin Lipidol, 2014, 8: 30-46.

（来源：医脉通）


美国警告钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂致血液中酸过多和严重尿路感染风险
  美国食品药品管理局（FDA）通过对钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂这种特殊2型糖尿病药物的一项安全性审查，决定在药物标签中加入有关患者血液中酸过多和严重尿路感染风险的警告。这两种疾病均可导致住院。

  FDA在2015年5月发布了一项药物安全性通讯，警告患者使用SGLT2抑制剂时有酮症酸中毒的风险，并提示将继续评估该安全性问题。通过对FDA不良事件报告系统（FAERS）数据库2013年3月至2015年5月数据的评估，发现了在接受SGLT2抑制剂治疗的1型或2型糖尿病患者中有73例酮症酸中毒病例。酮症酸中毒的症状包括恶心、呕吐、腹痛、疲倦和呼吸困难；FDA还确定了在2013年3月至2014年10月报告至FAERS的19例危及生命的血液感染（尿脓毒症）和肾脏感染（肾盂肾炎）病例，这些病例在SGLT2抑制剂治疗时以尿路感染起病。所有19例患者均住院，少数患者需要在重症监护室住院或接受透析以治疗肾功能衰竭。因此，FDA在所有SGLT2抑制剂的标签中增加了一项新的警告和注意事项，以描述这些安全性问题，并提供处方和监测建议。

背景：SGLT2抑制剂是一类处方药，被FDA批准与饮食和运动同时使用，以降低2型糖尿病成人患者的血糖。SGLT2抑制剂类药物包括canagliflozin、dapagliflozin和empagliflozin。

  建议：如果患者出现酮症酸中毒的任何症状应立即停止服用SGLT2抑制剂并就医。健康卫生专业人员对服用SGLT2抑制剂时出现提示性症状的患者应评估其是否存在酮症酸中毒和尿路感染。即使血糖水平并不很高也可能发生与使用SGLT2抑制剂相关的酮症酸中毒。如果怀疑酮症酸中毒，应停用SGLT2抑制剂并及时开始治疗。

（来源：FDA）


美国取消对含罗格列酮糖尿病药物的风险评估和减低策略
  FDA正在取消对含罗格列酮的2型糖尿病药物的风险评估和减低策略（REMS），不再需要REMS来确保罗格列酮药物的获益大于其风险。

  2013年，在确定数据未显示罗格列酮药物与2型糖尿病标准药物二甲双胍和磺酰脲类相比升高心脏病发作的风险后，FDA要求取消对罗格列酮药物的处方和配药限制。FDA还要求药品生产商向卫生医疗专业人员提供有关罗格列酮药物的心脏病风险知识的教育培训。FDA对这些药物继续进行了监测，未发现新的相关安全性信息。

  背景：2型糖尿病是一种可导致严重并发症如肾功能衰竭、失明和早死的疾病。罗格列酮可与食物和运动联合用于控制本病成人患者的血糖。

  FDA建议：不再需要REMS来确保罗格列酮药物的获益大于其风险。

（来源：FDA）


  加拿大提醒替格瑞洛的出血风险
加拿大卫生部审查了3项由生产商实施的加拿大替格瑞洛处方医生调查。这些调查提示，某些处方医生并未充分理解与替格瑞洛同时给药的乙酰水杨酸（ASA）剂量，以及与该药物相关的出血风险。加拿大卫生部希望在替格瑞洛药品说明书中提醒医务人员下列与出血相关的重要安全性和用药信息：应以单次180 mg口服负荷剂量（2片90 mg药片）开始替格瑞洛治疗，然后以90 mg每日两次持续用药。根据试验中观察到的与维持剂量ASA之间的关系，以及替格瑞洛与氯吡格雷相比的相对疗效，推荐替格瑞洛与低维持剂量的ASA（每日75-150 mg）联合给药。不推荐替格瑞洛与高维持剂量的ASA（大于每日150 mg）联合给药。

服用替格瑞洛的患者应每日服用ASA，除非有特殊禁忌症。

替格瑞洛的禁忌症包括活动性病理性出血（例如消化性溃疡或颅内出血）和颅内出血病史。

下列患者人群应慎用替格瑞洛：有出血倾向的患者（例如，由于近期外伤、近期手术、活动或近期胃肠道出血、或中度肝损害）。

需要口服抗凝剂（例如，华法林）和/或纤溶剂的患者（替格瑞洛给药后24小时内）。

合并使用可能增加出血风险药物的患者，如非甾体类抗炎药（NSAID）。

未经事先告知医生，患者不应停止替格瑞洛治疗。

（来源：加拿大卫生部）


会议共识




ADA2016：1型2型糖尿病降糖策略汇总
一、1型糖尿病的药物治疗 

1 推荐 

（1）大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（每天注射3到4次基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。A
    （2）应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E
    （3）大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。A
    （4）成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到65岁。E

2 胰岛素治疗 

胰岛素是1型糖尿病的主要药物，目前使血糖达标的胰岛素起始和管理指导方案已很成熟。一项大型的随机研究显示对于伴夜间低血糖的1型糖尿病患者，使用带有传感器扩增和阈值暂停功能的胰岛素泵可减少夜间低血糖，并且不升高A1C值。

因此强烈推荐胰岛素泵联合持续血糖监测的强化管理和患者及家庭的积极参与，从中选出的精通碳水化合物计算的患者也应告知脂肪同样增加血糖值和胰岛素用量。

推荐1型糖尿病的治疗遵循以下几点：

（1）多次胰岛素注射（每日注射3到4次基础和餐时胰岛素）或CSII治疗。

（2）餐时胰岛素应与碳水化合物摄入量、餐前血糖值、预期运动量相匹配。

（3）大多数患者（尤其低血糖发生风险较高）应使用胰岛素类似物。

（4）对于频繁夜间低血糖、反复的严重低血糖和/或无症状性低血糖患者，应考虑使用带有传感器扩增和阈值暂停功能的胰岛素泵。

3 普兰林肽 

胰岛素类似物普兰林肽，其作用为延迟胃排空、减少餐后胰高糖素分泌和增加饱腹感，美国食品药品管理局（FDA）已批准用于成人1型糖尿病治疗。研究显示普兰林肽可以减重，并减少胰岛素用量。普兰林肽和胰岛素联用减少了餐时胰岛素量，从而降低严重低血糖的风险。

4 胰腺和胰岛细胞移植 

研究显示胰腺和胰岛细胞移植可使血糖恢复正常，但需终身服用免疫抑制剂以预防免疫排斥和自身免疫性胰岛破坏再发。

鉴于免疫抑制剂的潜在副作用，以下1型糖尿病患者暂不考虑胰腺移植：（1）需同时或先后进行肾移植的患者；（2）酮症酸中毒反复发生的患者；（3）尽管严格管理血糖，仍发生严重低血糖的患者。

胰岛细胞移植仍处于试验阶段，符合入选标准的全胰腺切除术患者可考虑自体胰岛移植。

5 二甲双胍

血糖控制不佳的超重或肥胖1型糖尿病患者使用二甲双胍联合胰岛素治疗，可以减少胰岛素量，改善血糖控制。一项关于1型糖尿病的荟萃分析中，发现二甲双胍减少了胰岛素量（6.6u/日），导致体重、CHO、LDL-C轻微的下降，但并没有改善血糖控制。

6 基于肠促胰素的治疗 

基于肠促胰素的治疗已批准用于2型糖尿病，目前对1型糖尿病的治疗正处于评估中。FDA目前没有批准胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂用于1型糖尿病，但对于1型糖尿病的研究正在进行。

7 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂

SGLT2抑制剂通过抑制近曲小管SGLT2，阻止葡萄糖的重吸收，从而导致不依赖胰岛素的血糖下降，并发现有轻微的体重和血压下降作用。FDA批准了3种制剂用于2型糖尿病，但没有充足的证据显示可用于1型糖尿病。

近期FDA提出应警惕1型或2型糖尿病使用SGLT2抑制剂发生酮症酸中毒的风险，酮症酸中毒的症状包括恶心、呕吐、腹痛、疲乏和呼吸困难，患者如有上述症状，应停服SGLT2抑制剂，并立即就医。SGLT2抑制剂还可以引起尿路感染，导致尿脓毒症和肾盂肾炎。

二、2型糖尿病的药物治疗 

1 推荐 

（1）如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。A

（2）新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或血糖或A1C水平明显升高，考虑开始胰岛素治疗（单用或联合其他药物）。E

（3）如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。A

（4）以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。E

（5）对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。B

ADA和EASD评估了研究数据，并修订了建议，包括2型糖尿病降糖药的利和弊。强调以患者为中心的治疗策略，包括患者喜好、费用、各类药物的潜在副作用、对体重的影响和低血糖风险，还强调任何药物的治疗都应联合生活方式的调节。

2 起始治疗 

大多数患者应开始于生活方式的改变，包括生活方式咨询、设定运动量目标（每周最少150 min）和减重咨询（至少减少7%的体重）。当单独生活方式干预不能获得或维持血糖达标时，应加用或诊断后即予二甲双胍单药治疗，除非有禁忌证或不能耐受。

二甲双胍有长期存在的有效性和安全性证据基础，价格低廉，可以减少心血管事件和死亡的风险。众多的研究数据显示即使肌酐清除率（GFR）持续下降至 45 mL/min/1.73m2 或甚至下降至 30 mL/min/1.73m2 时，二甲双胍也是安全的。

如果在低GFR范围时，二甲双胍应减量，并告知患者在恶心、呕吐和脱水时应停药。对二甲双胍不耐受或禁忌的患者，应考虑起始其它类。


图1  2型糖尿病降糖治疗药物的治疗方案

3 联合治疗 

尽管大量的研究进行了双药治疗和单独应用二甲双胍的比较，但较少有添加药物研究的直接数据。一项比较有效性的荟萃分析指出起始治疗加用各种新型非胰岛素制剂，总体上可使A1C降低约0.9%~1.1%。

如果大约3月后A1C值未达标，应考虑二甲双胍与以下六类药物之一联合，包括磺脲类、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂和基础胰岛素。根据患者偏好、患者个体差异、疾病的不同和药物特性选择药物，做到即能血糖达标，副作用又最小，如低血糖。

对于进餐时间不规律或服用磺脲类后出现下餐前低血糖的患者，可使用速效促泌剂（氯茴苯酸类）代替磺脲类，其它药物如α-糖苷酶抑制剂、考来维纶、溴隐亭、普兰林肽无此特性，虽然能在特殊情况下试用，但通常不被赞同，因为其疗效差、需频繁监测和/或产生副作用。

对于A1C≥ 9%（75 mmol/mol）的糖尿病患者，为使A1C尽快达标，应起始双药治疗。其它药物无效时，胰岛素是有效的，当血糖显著升高、症状明显或有分解代谢特征（体重下降、酮症）时，应考虑将胰岛素作为联合治疗的一部分。

当血糖 ≥ 300–350 mg/dL（16.7~19.4 mmol/L）和/或A1C≥ 10%~12%（86~108 mmol/mol）时，应考虑起始胰岛素注射治疗。只有患者高糖毒性消失后，处方才有可能简单化。

4 胰岛素治疗 

新诊断的2型糖尿病、有明显症状和/或血糖、A1C显著升高的患者可考虑起始胰岛素治疗（联合或不联合其它药物）。

许多2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗，并从中获益。对2型糖尿病患者制定胰岛素起始和调整计划时，医生可能希望考虑到处方的灵活性。应定期、客观地与2型糖尿病患者沟通其进展性和相应治疗，对血糖未达标的2型糖尿病患者，医生应尽快起始胰岛素治疗。


图2  2型糖尿病胰岛素起始和调整策略

医生应避免将使用胰岛素作为威胁，或作为失败或惩罚的一个借口。对起始胰岛素治疗的2型糖尿病患者行自我血糖监测（SMBG），告知其根据血糖调整胰岛素量的计算法，将会改善血糖控制。

（1）基础胰岛素 

单用基础胰岛素为最便捷的胰岛素起始方法，根据血糖值起始胰岛素量，一般为10u或0.1~0.2 u/kg。基础胰岛素通常与二甲双胍或其它非胰岛素制剂联用。虽然有证据显示新型的长效基础胰岛素类似物能降低低血糖风险，但对无低血糖或严重低血糖史的2型糖尿病患者可使用费用较低的中效胰岛素。

胰岛素浓缩剂型如U-500常规型的作用是U-100常规型的5倍，且起效慢，作用时间长。U-300甘精胰岛素和U-200德谷胰岛素的作用分别是U-100剂型的3倍和2倍，且作用时间长，同等胰岛素量占的体积小。这些浓缩剂型对患者更加便利、更易吸收，但价格更贵，剂量更难精确。

如果基础胰岛素的调整使空腹血糖达标，但A1C未达标，应考虑进一步控制餐后血糖漂移的联合治疗，选择GLP-1受体激动剂或餐时胰岛素，如餐前立即注射1-3次速效胰岛素类似物（赖脯、门冬和赖谷胰岛素）。虽然相关研究少，也可以考虑从基础胰岛素转变为预混（或双时相）胰岛素类似物（70/30门冬预混，75/25或50/50赖脯预混）每日2次，根据其药效学特点可作为控制餐后血糖漂移的次选。

（2）餐时胰岛素 

一些2型糖尿病患者除了需要基础胰岛素外，可能还需要餐时胰岛素，速效胰岛素类似物起效快，可作为较合适的选择。近期FDA批准了一个更为浓缩的速效胰岛素类似物剂型U-200（200 u/mL），餐前15分钟或立即注射。

常规型人胰岛素和常规型预混人胰岛素（70/30）可分别作为速效胰岛素类似物和预混胰岛素类似物的替代品，费用更低，但其药效学特点决定了只能作为控制餐后血糖漂移的次选。

（3）持续皮下胰岛素输注（CSII）

CSII（胰岛素泵）可取代每日多次注射的餐时-基础胰岛素方案，但费用较高，通常很少使用。推荐根据餐时-基础胰岛素方案决定餐时胰岛素起始量，此外，另一种方法为计算目前使用的胰岛素总量，餐时和基础胰岛素各占一半，餐时胰岛素再平均分配到三餐。关键是已成功使用CSII的患者，应该持续应用到65岁。

（4）吸入型胰岛素 

目前吸入型胰岛素在餐前使用，剂量范围较小，治疗开始的前后可能需要检测肺功能。

5 治疗策略 

一旦起始胰岛素治疗，基础和餐时胰岛素量的调整很重要，应根据血糖谱和对各种剂型药效学特点的理解来调整。虽然一旦使用比基础胰岛素更复杂的胰岛素方案时，都会停用磺脲类、DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂，但非胰岛素制剂可继续使用。

对于血糖尚未达标的患者，尤其胰岛素需要加量时，联用噻唑烷二酮类（通常吡格列酮）或 SGLT2抑制剂有助于改善血糖控制，减少胰岛素用量。SMBG、饮食、运动、如何避免和处理低血糖的全面教育对于使用胰岛素的患者至关重要。

（来源：丁香园）




专题讨论




静脉药物渗出/外渗的认识与处理
一、认识

我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。

1 渗出/外渗的定义

由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性/腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。

2 渗出/外渗的临床表现及分级

临床分三期：局部组织炎性反应期、静脉炎性反应期、组织坏死期

（1）轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。

（2）重度反应期：局部皮肤苍白继而出现水疱；

（3）组织坏死期：严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡，甚至累及深层组织。

根据肿胀范围分级：

0级：无症状。  

1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径＜1英寸（2.5cm），伴有或不伴有疼痛。  

2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径1-6英寸（2.5-15cm），皮肤发冷，伴有或不伴有疼痛。  

3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径＞6英寸（15cm），皮肤发冷，轻到中度疼痛，可能有麻木感。  

4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀班、肿胀，水肿范围的最小处直径＞6英寸（15cm），可凹陷性水肿，循环障碍，中等到重度疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。

3 药物渗出/外渗的原因

（1）药物因素   

①药液的酸碱度、药物浓度、渗透压及药物本身毒性作用，可引起血浆正常pH改变、血浆渗透压改变或直接的细胞毒性，使血管内膜正常代谢和正常功能受到影响，引起炎性反应，血管通透性增加，导致药液外渗；

②长期输入高渗性溶液、碱性药液、血管刺激性药液，可发生血管壁增厚，内皮细胞破坏，周围组织炎症及水肿；

③环境温度、药液温度、药液中不溶微粒、输液量、输液速度、时间、压力及输液器针头的选择。

（2）医技因素

①静脉穿刺时血管（粗、直、易固定）选择不当；

②静脉穿刺技术差，进针未回血、针头脱出血管、拔针后针眼按压不当；

③缺乏责任心，未及时巡视静脉通道及穿刺部位、固定敷贴脱落未及时发现。

（3）患者因素

①幼儿哭闹、不配合、血管较细不易显露，给静脉穿刺增加了难度；输液过程中幼儿好动，输液部位难于固定易发生外渗；

②老年人生理、心理行为功能减退，皮肤松弛、静脉血管脆性增加、情绪易出现失控，可导致针头移位，发生药液外渗。

（4）疾病因素

①患者血管的舒缩状态、静脉管壁是否发生痉挛、通透性是否增加等，均与药液外渗有关；外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗；

②静脉压增高，如右心衰，全身静脉淤血、血管回流受阻，易发生外渗；

③糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化易发生外渗；

④癌症患者反复接受化疗，静脉脆弱，难以穿刺，是外渗的危险因素。

4 药物渗出/外渗的防护

（1）掌握药物的特性，注意输注的速度及浓度。

持续输入血管收缩药时，应用留置针建立2条静脉通道，每隔2-3 h交替使用，以免造成局部组织坏死；输注高渗性药物时宜局部热敷，使血管的通畅性增高；输注刺激性大的药物必须确保针头在血管内才能滴入药物。

①血管收缩药：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、垂体后叶素、去甲肾上腺素等；

②血管刺激性药物：葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、浓氯化钠等；

③高渗性药物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、碳酸氢钠等；

④化疗药物：阿霉素、顺铂、奥沙利铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶、长春碱类、氮芥、丝裂霉素、柔红霉素等。

（2）正确选择静脉，规范穿刺操作。

①高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，由远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺，减少对血管壁的损伤；抢救病人时避免选择循环较差下肢静脉；化疗、抢救时应使用静脉留置针，以减少多种药物同时用增加对血管的刺激，防止药物外渗。

②避免在关节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。对躁动不安者应用静脉留置针，因为留置针对血管刺激性小、易固定、可减少静脉穿刺次数，避免了反复穿刺，保护了血管；

③正确拔针可避免血管损伤，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。快速拔针瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点及其稍上方，直至不出血为止，一般为5-10min，切忌在按压处来回揉动，按压的力度要适中。

（3）加强责任心，多巡视患者。

①输液过程中患儿哭闹时，一定要检查注射部位，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；尤其是危重患者，要多次检查输液部位；

②输注化疗药物或其他易引起组织坏死药物时，要进行床头交接班。

③输注高危药物时，要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀时及时报告。

二、药物外渗的常规处理

1 停药处理

发现药物外渗应立即停药，断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，用注射器连接头皮针将药物回抽，减少药液在局部组织的渗出量，降低渗出液对组织的损害。再抬高患肢，避免剧烈活动。

2 外敷及药物处理

（1）组织刺激性小、容易吸收的药液外渗：可以用热敷促进扩散吸收，或用95%酒精持续湿敷，50%硫酸镁湿敷（硫酸镁适用于因血管通透性高引起的外渗），肿胀很快就会消退。

（2）组织刺激性药液外渗：如葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾等，为了抑制药物在局部组织细胞内代谢，可用冷敷，须在6h内进行，24h后热敷。但对长春新碱和血管收缩药则应早期采取保温、热敷，患侧肢体抬高，以利静脉回流，有利于局部肿胀的吸收。

（3）血管收缩药液外渗：如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用山莨菪碱（654-2）药物热敷或一般热敷，使患部局部组织血管扩张，促进药液的吸收，使肿胀的组织尽快恢复正常。654-2外敷时间一次不宜超过半小时（因为血管长时间过度扩张会反射性的收缩），每天3-4次。注意：不能使用50%硫酸镁湿敷，因其是高渗液，可使细胞脱水，加重组织坏死）。严重者可用0.9％氯化钠5ml+酚妥拉明5mg局部封闭。

（4）高渗性药液外渗：如50％葡萄糖、甘露醇、碳酸氢钠等，应给予冷敷，使血管收缩减少药物吸收；严重者1％利多卡因2ml+0.9％氯化钠2-5ml或1％利多卡因2ml+地塞米松5mg+0.9％氯化钠2-5ml局部封闭。

3 局部封闭方法

用2ml注射器针头在红肿皮肤的边缘呈点状或扇状封闭。以15-20°进针为宜，先沿外渗局部的边缘打封闭，进针约1/2针头，无回血后边退边注射药物，封闭外渗区域周边及外渗局部区域。根据情况每天封闭1次，一般封闭3—5天。

4 局部水疱的处理

对多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，可用碘伏外涂，保持局部清洁并提高局部肢体，待自然吸收；对直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽吸渗出液，使皮肤贴附，对皮肤破溃者局部碘伏外涂。

5 外科处理及其他措施

一旦药物外渗保守疗法失效，溃疡形成，用0.9％氯化钠清洗，无菌纱布浸透庆大霉素或1：5000呋喃西林敷于创面，严格无菌操作。严重的经久不愈的溃疡需请整形外科会诊处理。药物外渗所致静脉炎的患肢应抬高并禁止静脉注射，患处勿受压，鼓励患者多做肢体活动，按摩四肢末梢血管。

三、化疗药物外渗的处理

化疗药物根据对皮下组织损伤的程度可分为三类：  

（1）发疱性化疗药物：主要有长春新碱、长春瑞滨（NVB）、长春地辛（托马克）、丝裂霉素及蒽环类抗肿瘤药物等，一旦渗入血管外，短时间内可发生红肿热痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂。如NVB等碱性药物,可使血管内CO2蓄积,血管内压升高,血管通透性升高,致使药物易渗入皮下间隙。

（2）刺激性化疗药物：可引起轻度组织炎症和疼痛，如达卡巴嗪(DTIC)和依托泊苷(VP-16)等。

（3）非刺激性化疗药物：对皮肤及组织刺激较小，如5-氟脲嘧啶（5-Fu）、阿糖胞苷（Ara-C）、甲氨喋呤（MTX）等，但也需引起注意。

1 非药物处理

（1）一般处理：立即停止输注，药物外渗48小时内，抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收，及时进行局部封闭。

（2）局部冷敷：适用于蒽环类药物如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西他赛等及氮芥类药物外渗。局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以减轻渗漏范围，减轻皮肤着色、发红和敏感以及铂类药物所致的冷神经性反应。蒽环类及氮芥类药物外渗后禁用热敷，可以局部冰袋间断冷敷(4-6℃，每次15-20min, 每6小时1次，48-72h)，时间长短以病人耐受程度为限。

（3）局部热敷：热敷适用于植物碱类抗肿瘤药物如长春新碱、长春瑞滨（NVB）以及奥沙利铂（草酸铂）等药物外渗。局部温热敷可以引起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散和摄取,减轻药物外渗所致皮肤伤害。但也有学者认为：长春花碱类药物外渗时，如进行热敷法将增加溃疡的形成，而冷敷能引起血管收缩，可缩小外渗反应影响的区域。

2 药物处理

（1）一旦发现药物外渗，立即停药。用0.9％氯化钠5ml+地塞米松5mg+利多卡因2ml皮下注射局部封闭，封闭的范围应超出外渗的范围，使药物稀释。地塞米松可阻止致炎、致癌、致敏物质的释放，减轻炎症扩散，有促进组织修复的作用，但糖尿病患者慎用。

（2）静脉炎可局部外敷烫伤软膏、四环素可的松软膏等；局部疼痛、红肿可用中药消炎散、如意金黄散外涂；如坏死形成溃疡时，可用京万红烫伤药膏或康复新液局部涂敷。

不同的化疗药物可选用相应的拮抗剂（解毒剂）：

①氮芥药物外渗：可用10%硫代硫酸钠4ml加入注射用水6ml，浸润注射于外渗部位。

②丝裂霉素外渗：可用维生素B6局部封闭。

③阿霉素、柔红霉素外渗：可局部涂敷抗氧化剂二甲亚砜DMSO（6小时1次）或局部注射50-100mg氢化可的松。

④长春新碱、长春花碱、依托泊苷外渗：可用8.4%碳酸氢钠5ml或透明质酸酶1-6ml在外渗部位皮下多处注射，使用糖皮质激素和局部冷敷会加重毒性。

四、脂肪乳药物外渗的处理

    脂肪乳是临床常用静脉营养补充药，10%或20%的脂肪乳为高渗溶液，性状较黏稠，静脉滴注有一定阻力需要缓慢滴注，输注时间较长，一旦渗出到皮下组织很难吸收，脂肪小滴在输注部位可造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子；脂肪乳糜在脂肪酶作用下可水解成甘油和游离脂肪酸，后者具有损害血管内皮及细胞毒性作用，会引起皮肤胀痛、红肿、渗出、水肿甚至出血、坏死及纤维性变等。

1 及时发现药液外渗

在输注脂肪乳剂过程中，一旦发现药液外渗应立即停药。断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，然后接无菌注射器尽可能抽吸渗到血管外的药液后迅速拔针，压迫针眼2-3min。

2 较少药液外渗的处理

药液渗出面积约2-3cm2者，尽量抽吸血管外渗出药液后，立即硫酸镁局部冷湿敷，或局部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪栓水解为游离脂肪酸。渗出药液较少者，可自行吸收痊愈。

3 较多药液外渗的处理

药液外渗范围较大者（超过2-3cm2），尽量抽吸外渗药液。除上述方法外，还可：

（1）渗出部位多处注射透明质酸酶，促使皮下局部渗出液扩散加快而利于吸收；为避免局部组织坏死，可将透明质酸150-300u加入0.25%普鲁卡因注射液10-15ml中，局部封闭以促进弥散、吸收；

（2）50%酒精加云南白药外敷：将适量酒精加入云南白药调成稀糊状，将粘有云南白药敷料的纱布贴于外渗皮肤处，面积超过外渗皮肤2-3cm，再用保鲜膜覆盖，防止酒精挥发。每日换药2次，注意观察局部皮肤颜色，直至症状完全缓解。

（3）季德胜蛇药加硫酸镁外敷：先用75%酒精棉球消毒外渗处皮肤，再将季德胜蛇药碾成粉加硫酸镁注射液调匀成糊状，涂敷于外渗处皮肤上，面积超过外渗边缘2-3cm，厚1-2mm，再用清洁纱布包裹，每隔4h换药1次。

4 局部组织坏死的处理

药液外渗范围大，且合并糖尿病或肢体偏瘫时，应用上述方法无效且局部皮肤发黑溃烂者，应立即清除坏死组织，有脓性分泌物时可用双氧水棉球擦拭，无菌生理盐水棉球反复清洗创面后，再用庆大霉素、山莨菪碱、适量正规胰岛素等药物纱条覆盖创面，无菌纱布包扎，隔日换药1次，直至新生肉芽组织形成创面愈合。如创面较大难以愈合者可行植皮术。

五、碘对比剂外渗的处理

 CT增强扫描是重要的影像检查手段，碘对比剂是不可缺少的造影剂。增强检查时，对比剂通过高压注射器进行外周静脉团注，注射压力大，速率快（一般为3-4ml/s），对血管壁的冲击力大，很容易导致对比剂外渗。高危人群如长期化疗、老年及糖尿病患者血管硬化、肥胖、小儿等患者进行增强扫描时，造影剂外渗的几率相对更高。由于对比剂本身物理特性（高浓度、高渗透压、高粘滞度等），外渗至局部组织轻者可出现局部组织肿胀、疼痛，严重者可发生皮肤坏死、溃疡，甚至导致筋膜间隔综合征等不良后果。

1 对比剂血管外渗的预防

（1）穿刺血管选择：静脉团注穿刺技术比一般静脉穿刺要求高，宜选择粗直有弹性、易于固定的血管（常用手背静脉，前臂浅静脉和肘正中静脉）。要避开关节静脉窦、血管分叉等处静脉。对于老年或长期化疗血管损伤严重患者，可选用锁骨下静脉置管或颈外静脉穿刺（一般情况不选择）。穿刺时将套管全部送进血管并固定好，以免快速注射时引起套管针移动，造成药物外渗。

（2）穿刺方法改进：套管针软管，针尖较粗，可提高注射速度降低注射压力，可避免压力引起外渗。一般采用大角度直刺法进针，对穿刺部位的组织损伤小，同时避免反复来回穿刺血管，并妥善固定穿刺针头部位。

（3）观察注射过程及患者反应：造影剂团注常规增强的速度为3.5ml/s，血管成像的速度4.0-5.5ml/s。下肢静脉注射的速度是4.5ml/s。患者注射造影剂时全身发热是正常现象，如果患者穿刺部位无疼痛及肿胀，表明血管无损伤，才能进行正常扫描；如果患者局部疼痛或肿胀、局部外渗，立即停止注射拔针并更换穿刺部位，直至无外渗发生时才可进行增强造影检查。如出现严重过敏反应（过敏性休克，喉头水肿等），应立即停止注射造影剂，就地紧急抢救。

2 对比剂血管外渗的处理

注药过程中一旦发生外渗，立即停止高压注射。拔针前尽量回抽外渗液，用棉签按压穿刺部位，避免血液外渗加重局部肿胀。

（1）轻度外渗: 多数损伤轻微，可不予处理或仅予50%硫酸镁+地塞米松局部冷湿敷；更换注射部位重新穿刺。但要注意观察，以免外渗加重。

（2）中重度外渗:可能造成局部组织肿胀、 皮肤溃疡、 软组织坏死或筋膜间隔综合征。需要处理:

     ①停止当天增强扫描，立即给予50%硫酸镁+地塞米松局部冷湿敷，或用粘多糖软膏等外敷；湿敷范围超过外渗面积1cm，湿敷30分钟后用舒康博水凝胶敷料密闭敷贴，3～7天后疼痛、肿胀等症状可消失，皮肤颜色恢复正常。

②对比剂外渗严重者，在外用药物基础上，口服地塞米松5mg/次，3次/d，连用3d。必要时，咨询临床医师用药。

③嘱其抬高患肢，促进局部静脉回流，有利于外渗造影剂的吸收，减轻组织水肿渗出。严重渗漏者嘱门诊或病区随访。


参考资料：《Infusion Nursing Standards of Practice 2011》、《临床护理实践指南（2011版）》、《WST 433-2013 静脉治疗护理技术操作规范》、《碘对比剂使用指南（第1版）》以及《化疗药物静脉外渗的循证管理》等。