我作为淄博市卫计委第四批出国培训项目的一员，于2015年7月5日到12月30日赴意大利Siena University Hospital参加为期半年的境外培训学习。半年来通过参加课程培训及在药学部和肿瘤科的实践学习，对意大利医疗服务体系有了较为深入的了解，对意大利人在国家基本医疗制度下，实行区域医疗自制，不断发展完善医疗服务和药品管理制度，与欧盟合作进行临床药物试验和合理用药安全用药监测，以及抗肿瘤治疗中的区域合作和抗肿瘤药物管理等特色制度留下深刻的印象，具体总结分析如下：

出国前经与意方沟通制定学习计划包括授课学习、科室实践和特色参观三部分。授课学习：该医院为国际进修人员设立一系列课程，分为公共课和专业课两部分，公共课主要讲授欧洲医疗体系和意大利托斯卡纳特色医疗制度；专业课由各专业教授讲解本专业临床实践和治疗进展，我们可以根据专业和兴趣爱好选择相应课程；科室实践通过参与科室日常工作向意大利药师和医生学习。我根据临床药师专业特点选择去药学部和肿瘤科实践学习，并通过多参加培训课程增进对西方医药管理体制的认识和理解。意方在每个科室为我指定一名导师Tutor，目的是方便交流帮助我顺利完成学习任务；第三部分内容是医院安排的特色医疗单元参观，先后参观了Grosseto 机器人医院，San Gimignano 医疗康复中心，118急救中心，母乳库，皮肤库，还参与了siena 百年历史的志愿者协会，家庭医生（GP）协作中心，老人社区协助中心，小丑医生（Clown doctor）志愿者活动等，通过以上学习参观对TOSCANA大区的医疗服务组织和管理及社会协作机制有了较为全面的认识和理解。

一、意大利及托斯卡纳大区的医疗服务制度：

意大利全国分为二十个大区，各大区在国家医疗服务体系（Nation health system ,NHS）基础上实行区域医疗自制，其中伦巴第（米兰）和托斯卡纳大区的医疗水平和医疗质量名列前两位，吸引着全国其他大区的患者前往就医，从而带来更好的经济收益。意大利每年拿出5%左右的财政收入支付全民公费医疗费用，根据各大区的人口数量及地区特点分配给二十个医疗大区，各大区医疗局按DRGs为主的支付方式支付给各级医疗机构。各级医疗机构通过不断的提高服务水平吸引更多的患者，通过加强管理提高工作效率来降低成本提高收入。Siena大学医院不断引进先进管理理念来改善工作效率，比如近年来引入风行欧美的LEAN 管理理论来管理急诊、仓储、静配中心、康复中心来提高工作效率，通过提高效率近年来病床数由800张减少到目前的639张+日间病房（Day Hospital ），在保证医疗质量基础上节省支出提高了医院经济效益. 118急救中心负责本大区急诊急救直升飞机，车辆的统一调度。他们会根据报警患者的病情缓急分类，分派不同的救助工具。Siena大学医院的急救中心采取五色分诊制度，根据患者的病情缓急判断为红、黄、蓝、绿、白五种颜色，红、黄色病人紧急抢救，争分夺秒，绿、白色的患者可能要等待几个小时，甚至需支付一定的费用。他们的理念是节省急诊急救资源，为危重患者服务。

二、药品流通管理及药学服务实践：

意大利医疗局和药监局对全国医疗活动和药品流通环节制定规范的法律制度并不断完善，他们的STAFF经常说的一句话就是“we have a law”，指导每一项重要医疗服务活动。在Siena大学医院的官方主页上，能够查到本院各专科的医疗操作规范，医院经常通过小课堂培训来贯彻这些内容，使员工的任何操作都变得轻松和规范. 欧盟国家之间的业务合作非常密切，意大利药监局（AIFA）作为国家授权的药品管理机构，与欧盟药事组织（EMA）密切协作数据共享，特别在新药研发和药物临床试验，新上市药物合理用药监测及安全用药监测等方面，EMA为AIFA全国范围内药物使用监测，新药临床试验，药物警戒等方面提供技术支持。

我在药学部通过参与门诊用药调配、住院药品管理、麻醉药品管理、药物不良反应监测，laboratory等单元工作来了解药品流通与药事管理模式。托斯卡纳大区实行药品和医疗耗材统一采购，医院药学部和托斯卡纳药品和医疗耗材供应单位ESTAR密切协作完成对全院药品和医疗耗材供应，每一盒药物都拥有国家药监局赋予的一个标签和A.I.C电子条码可以追踪到药物的各个流通环节，并最终作为经济核算的重要凭证黏贴到处方上，和处方一起接受地方药监局的审核，所以在意大利处方药物管理非常到位，没有医师处方无法购买任何处方药物，有效的杜绝了滥用处方药物造成的社会危害。他们对ADR监测非常重视，AIFA网站有专门的上报系统，一名资深药师负责处理来自各临床科室的ADR报表及分析上报工作，跟我们不同的是，他们对于严重、少见的ADR要查阅EMA不良反应目录，对新的严重的ADR还要跟踪报告处置过程。

意大利法律规定抗肿瘤药物和静脉营养药物集中配置，临床试验药物配置必须在高规格实验室环境下进行，所以他们把这两部分合并称为Laboratory。万级净化基础上局部百级为基本环境要求，临床试验药物配置还增加了澄明度、微粒数和PH计、高效液相等基本检验设备。完善的信息管理系统和药学后台支持技术使的药品集中配置工作开展的紧张而有序，每个工作室都有相应的工作流程，技术护士和药师分工合作，药师对来自临床的医嘱进行审核和确认，需要进行静脉集中配置的药物将进入静脉药物配置中心，药师审核医嘱合理性同时合理安排调配顺序，计算整合不整量药物，最大限度的节约药品。药品准备和配置工作主要由技术护士承担，药师负责配置前药品校对和配置后成品复核及向国家药监部门的登记和上报工作。他们配置成品输液时应用一种新的输液连接方式叫卢尔锁（luer lock）,通过螺旋式连接可以尽量减少钢针的使用，避免针刺事故和反复穿刺造成的漏液现象，同样的技术用于病区输液连接，即简单又卫生。他们有一系列药物应用管理程序包括新药申请，国家抗肿瘤登记簿申请、超说明书用药申请，同情用药申请等均需要药师进行分析登记上报，而这一切数据将进入大区和国家的药监系统中，由专门的后台人员去收集整理判断处理。药品的采购和配送供应均由ESTAR组织承担，医院药师与ESTAR合作参与医院成本核算和药物的经济学分析指导使用管理，药学部负责制定药品年度计划并为医院节省药品支出出谋划策。临床药物试验是他们一项重要的医院药学工作，临床试验药物配置管理直接由科室负责人DR.GIORGI负责，实验文件管理和实验药品管理由一位年长的生物学博士负责，多数药物通过具有冷链资质的快递公司配送，配置必须由具备资格的高年资药师严格执行操作规程。他们每年接受与欧盟和意大利药监局的二、三期临床试验二十余个，在增加了经济收益的同时也能让本地区的患者接受最为先进的治疗。由于专业设置的不同，他们的医院药师只是在各项多学科会诊中直接为患者服务，并且临床药学方面的DOCTOR相当的缺乏和抢手,在本院的肿瘤接待中心就经常有一位来自弗洛仑萨的临床药师前来参加多学科会诊。

我作为一名临床药师辅助参与医院的合理用药监测工作，可以进入他们的医嘱审核系统，AIFA药物监控登记制度是对近几年刚上市的药物和增加新适应症药物的扩大监测，对临床用药的适应症进行审核，并通过大量用药数据来监测新药的安全性和有效性，部分超处方（OFF-Label）药物列入监测管理中。对于大多数OFF-Label 用药，临床医生要填写申请单并提供用药证据，经过医院DTC审核同意后，医生签署责任自负协议，药房申请发药。同情用药（Compassion use）和孤儿药（Orphan drug）管理制度同样是在AIFA法律规定的程序和流程下，按照医生申请，药师审核，上报地区和AIFA审批等程序才能拿到药品。通过以上措施保证了患者能够及时的应用最新的药物治疗方案和在上市前试用新药物治疗。通过在药物临床试验和药物监测单元的学习，我系统跟踪了近200种新上市药物或临床试验新药的用药监测，关注他们临床使用和安全监测结果，其中包括抗病毒、抗肿瘤、免疫方面的新药，不乏很多孤儿药如治疗肺纤维化的Vemurafenib, 治疗甲状腺癌的Vandetanib（凡德他尼），用于球内注射用于视黄斑变性的aflibercept、ranibizumab等，对他们的临床应用和药物的安全性有效性有了深刻认识，对医院临床试验的开展和工作流程有了详细了解。

Siena大学医院药学部并没有摒弃传统药学的普通制剂业务，相反他们适应本院实际情况作出新的尝试，他们通过大量的院内协定处方，开展为单一患者进行个性化药剂配置，主要为小儿科制作各种口服制剂，改善外观和剂型，为儿童患者服务，常用的矫味剂就有十多种口味。还有为ICU和急诊科病人改变药物剂型服务，小批量制作专利胶囊剂等。制剂室无菌操作严格，出入要更衣换鞋，带帽戴口罩和手套，全部操作在具备层流设施的洁净区内进行。对普通制剂的改造也是近几年来药学部领导所作的改变，近年来他们的医院制剂也受到国家法律的制约，GIORGI 教授的名言：我们要象变色龙一样去适应政策的变革和满足临床的需要。

三、社会协作的抗肿瘤治疗模式及抗肿瘤药物使用管理制度。

意大利托斯卡纳大区对肿瘤患者治疗管理非常有特色，常设大区抗肿瘤技术指导组织ITT（TOSCANA TUMOR INSTITUTE），ITT下设多个不同肿瘤协作组织，设有专门的联络员负责与各个肿瘤接待中心(Cord)的联络。该组织负责制定本大区主要肿瘤疾病治疗的Guidline,不但包括nccn 治疗指南的最新治疗理念，还包括新发病患者的详细治疗流程，他们在全区34个肿瘤接待中心通过Gom（oncological multdiscipical meeting）形式实现了对全区90%以上的新发肿瘤患者进行多学科联合诊治，会诊后的诊疗文件则由患者带入各医疗机构进行同质化治疗，保证治疗的适宜性和先进性。Siena 大学肿瘤接待中心是大区34个CORD之一，依托大学医院技术力量更为雄厚，每年接待大量来自本医疗区的新发肿瘤患者甚至来自其他大区的肿瘤患者，这些患者主要来自GP的推荐和自由选择。

意大利的抗肿瘤化疗药物必须在经过资质认证的集中配置中心进行，没有静脉药物配置中心的医疗机构无权使用抗肿瘤注射剂或者必须委托就近的配置中心进行统一配置使用。通过静脉药物的集中配置不但解决了细胞毒类药物医护人员的伤害问题，同时通过集中配置，合理安排不整量配置顺序，每年他们都可以节省出可观的药品费用。意大利药监局通过与制药厂家签订“按疗效付费，风险共担，有效付费、同情用药”等措施，使更多肿瘤患者能够平等的使用世界上最先进的治疗药物，实现了全民医疗方面的平等和优惠。AIFA登记簿制度是根据患者的病情进行各项治疗方案的审核批准，特别是价格不菲的靶向药物治疗而不考虑患者的经济情况。同情用药（compassion use）、孤儿药管理等政策让即使不符合临床实验要求但出于无药可治阶段的患者接受最新的临床试验药物治疗。AIFA通过扩大用药监测和off-label 用药监测等方式进行扩大监测和管理。

四、SIENA大学医院的抗肿瘤治疗与日间化疗病房（Day hospital）

作为抗肿瘤药物临床药师，我选择去Siena大学医院的肿瘤会诊中心（CORD）和肿瘤化疗内科，日间化疗病房等单元学习。

该大学医院的肿瘤患者接待中心为一个独立医疗单元，该Cord 设有自己的会诊中心，每周一和周三是他们的多学科会诊时间，通过多学科会诊最终给每一个患者制定包括手术、化疗、放疗等在内的一个诊疗计划书，患者可以持该计划书进入任何一个他们信任的医疗机构进行同质化治疗，但CORD不设病房， CORD与各手术科室及肿瘤内科治疗组密切联系。肿瘤内科是收治肿瘤重症患者的病区，放、化疗共设有28张常规病床主要收治化疗反应重或者危重患者，而大部分术后辅助或反应不重的化疗病人，将在Day hospital接受周期性化疗。肿瘤内科病区对患者生命体征的管理非常重视，每天三次进行生命体征的评分，他们有一套明确的MEWS评分系统，内容包括患者意识，呼吸，心率，体温和血压五项，每项赋分0-3分，评分总和大于4分开始严密监测，一旦评分大于7分就要请求医院急救会诊中心的介入，详细的处置流程和注意事项，详细记录于评分表上存于患者病历中。医生医嘱系统也非常先进，与国家AIFA信息系统连接，每种肿瘤诊断下面对应相应的治疗方案，方案确定后自动弹出可供选择的化疗药物，化疗药物的用药剂量按体表面积出现在屏幕上，溶媒、浓度、输注时间和其他注意事项均在屏幕上提示，医生需要做的就是根据患者的病情和化疗反应情况选择给予Full剂量的百分比，非常的智能化也避免了大多数的化疗药物用药错误。集中配置中心药师界面和医师界面类似，他们的工作是对医嘱进行再次核对、监测和登记，对没有申报的特殊管理药物提醒医师执行法定流程。

意大利政府对全国范围内的疼痛患者管理专门立法（G.U. n.149/2001），要求地方医疗局和各级医疗机设立专门的疼痛管理机构COSD(composition Hospital committee without pain)，负责监督检查各科室疼痛治疗和控制工作。肿瘤患者入院同时要开始做疼痛评估，有疼痛危险因素者将每日持续评估。无痛医院建设是他们的根本理念，对麻醉药品的控制并没有我们国内那么严格，药库没有保险柜，双人双锁等管理执行并不严格，有专册、专帐和专人、专方等管理措施。门诊患者可以凭处方拿药，住院麻醉药品使用由科室护士按时按量领取。病区有三阶梯镇痛用药的宣传，非甾体抗炎药用于镇痛使用普遍主要是扑热息痛，一阶梯和三阶梯联合用药非常普遍，尽量使用口服药物，吗啡针剂使用非常少，癌痛患者根据疼痛评分分级开具长效镇痛药物，同时开具短效吗啡处理爆发痛。

我在肿瘤内科参与临床查房和合理用药工作，这里的工作人员主要有教授、主管医生、Resident组成 ，Resident由医学院研究生部完成了理论阶段学习并同过考试的医生组成，类似我们国内的规范化培训，他们对患者的关心和爱护让人敬佩。总结他们抗肿瘤治疗特点如下：

1、注重患者生活质量：Mews评分：清醒程度、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等。排便also每日评价。

2、疼痛（VAS评分）每日三次评价，及时处理疼痛和爆发痛。

3、肿瘤患者的治疗中抗抑郁药和镇静药物使用非常普遍如常规给予西酞普兰、舍曲林、唑吡坦等，患者很少出现精神问题如失眠，抑郁、焦虑等。

4、对症治疗药物扑热息痛用的很多，特色药物：噻氯匹定片（抗血小板聚集）酒石酸甲氧乙酰胺、Tredimin、torvast、targin等。

5、多重耐药菌的处理：对并发感染患者，细菌培养采取双臂双抽，避免误差和错误。一旦确诊为多重耐药菌感染，立即单间隔离，并明确标示，医护人员注重手卫生，专用诊疗设备，专人护理，病历BIS红色标示，谢绝患者亲友拜访等措施，抗菌治疗请抗感染科室会诊。

6、大量的靶向治疗药物和新的治疗方案的应用：如乳腺癌应用白蛋白紫杉醇+贝伐单，卡培他滨+贝伐单抗+阿那曲唑，甲磺酸艾瑞布林+五氟尿嘧啶，Everolimas+Exemestane，阿霉素脂质体（myocet）+环磷酰胺治疗。肺癌给予最新的靶向治疗药物纳武单抗（nivolumab）,作用于PD-11受体，前列腺癌患者比卡鲁胺+亮丙瑞林耐药后，使用醋酸阿比特龙口服，关注凝血情况等。

Day Hospital单元设有43张设备完善的化疗座椅，每日接待20-30名患者接受化疗，这里为病人以年为单位建立病历，每次化疗一个小结，治疗情况与大区医疗局联网。日化疗病区为避免差错有详细的管理流程，包括化疗前评估和化疗后跟踪随访等有专门的护士负责。每个主管医生负责的患者提前三天跟患者取得联系，与患者谈话和进行必要的检查评估。日化疗中心周末关闭进行彻底的整理和清洁，建设布局类似我国的输液室，全部药物均由静配中心统一配置，各种静脉输液设施和急救设施齐全，患者只有固定的住院号，没有固定的床位号。首次化疗前CORD和本院主管医生，都会给患者一个详细的时间安排表，患者根据安排的时间进行预约治疗和复查，每次化疗前三天住院医师整理患者信息准备该次化疗，护士负责与患者沟通确认治疗安排，患者治疗周期前两天都安排正常的血常规和肝肾功能检查，有问题的患者化疗前再安排一次预约门诊，主管医生会通报患者的治疗结果给予患者建议和生活辅导或者听取患者的治疗要求，患者化疗结束后一周内有一次实验室检查，医生在下次接诊前会看到患者的所有资料。这里医生都是直接面对患者，不存在患者不知道病情的情况，多数患者都能乐观的接受治疗，他们的慢病宣教做的很到位。从两周的学习来看，日化疗患者对患者的工作家庭影响很小，很多老人在志愿者的帮助下可以完成周期化疗，其次是医院增收节制的举措，因为医院的医疗服务由政府买单，医院减少患者住院时间就会节省更多的人力物力，增加更多的服务内容，比如午饭供应等，来提高患者满意度吸引更多的患者。在我国医保费用紧张的形式，DRG支付系统可能是今后改革的一个方向，国家付给医院的费用是一定的，医院要想增收节支，只有不断提高治疗效率可能会整合现在的药物治疗，DAY hospital 无疑为一个节约高效的有益尝试。

五、学习心得与收获总结：

通过半年的境外培训学习，我觉得主要的学习体会和收获如下：

1、通过本次境外学习，开阔了眼界，增长了知识和见识，对我们目前医疗体制建设和改革方向有了深入的思考和认识，有利于调整工作思路更好的做好本职工作。

2、对不同医疗体制下药学部门的职能和定位有了全面的认识，对医疗体制改革大环境中药品管理的改进与发展，药品的合理使用和用药监测有了更深入的认识，对新形势下临床药学服务的发展和与时俱进产生更多的思考。

3、对目前国际上正在进行的抗肿瘤、抗病毒药物研究和临床试验有了一个全面的了解，对抗肿瘤治疗中与治疗药物相关的的治疗理念和治疗方法的改进和进展有了深刻的认识，对新的抗肿瘤药品的上市和使用情况有了一个总体的认识和了解，对于疑难肿瘤的治疗中很多OFF-LABEL用药和ORPHAN药物有了更深入的认识。

4、参予跟踪监测了近两百种目前最新的专科治疗药物包括抗病毒药物、抗凝药物、免疫调节药物、抗肿瘤靶向治疗药物等，开拓了眼界，对很多先进治疗理念和治疗方法有了一定的了解。

5、加强药品使用和安全性管理工作有很多启示，今后将加强与省ADR监测中心的合作，利用他们的数据和技术优势，更好的为安全用药服务。

6、提高了英语交流水平，增强了国际交流能力，结交了老师和朋友。

总之，本次境外学习是我毕生难忘的学习经历，见识了国外的先进管理理念，比如抗肿瘤治疗及Lean 理论在药学部、静脉集中配置及临床药学方面的应用等，学到了很多国外先进的药品管理和合理用药方法，我将在今后的工作中分析借鉴到工作实践中去。感谢淄博市卫计委、医院领导、科室领导对我出国学习给予的关心、支持和帮助，我将客观分析国外经验，学习和借鉴先进理念，立足于工作实际做到洋为中用，为提高医院药学服务水平、促进科室内涵发展做出自己的贡献。